ARTIGOS | Postado no dia: 1 julho, 2026

Autismo e Plano de Saúde: Saiba Quais São os Seus Direitos e Como Agir em Caso de Negativa de Cobertura

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) demanda acompanhamento contínuo e multidisciplinar, sendo fundamental o acesso a tratamentos adequados para promover o desenvolvimento e a qualidade de vida da pessoa diagnosticada.

Apesar dos avanços legislativos e regulatórios, ainda são frequentes as negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente em relação a terapias especializadas e à quantidade de sessões prescritas pelos profissionais responsáveis.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento para autismo?

Sim. A proteção da pessoa com TEA encontra respaldo na Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

O artigo 3º da referida lei assegura o direito à saúde, incluindo o acesso a ações e serviços voltados ao diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional e tratamento adequado.

Além disso, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece a cobertura das doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), na qual o Transtorno do Espectro Autista está inserido.

O rol da ANS limita o tratamento?

Essa foi uma das maiores discussões dos últimos anos.

Com a publicação da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a ser considerado uma referência mínima de cobertura, e não um limite absoluto para os tratamentos indicados ao paciente.

Dessa forma, o simples fato de determinado procedimento não constar expressamente no rol da ANS não significa, automaticamente, que sua cobertura possa ser negada.

O plano pode limitar a quantidade de sessões?

Não de forma arbitrária.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS eliminou limites para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas em determinadas condições clínicas.

Posteriormente, a Resolução Normativa nº 539/2022 ampliou a proteção aos pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.

Atualmente, a cobertura deve observar a necessidade clínica do paciente e a indicação do profissional assistente, não podendo ser restringida por limites previamente estabelecidos pela operadora.

O plano pode negar o método indicado pelo médico?

A RN nº 539/2022 da ANS trouxe importante avanço ao determinar que os planos de saúde devem garantir a cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

Isso significa que a operadora não pode simplesmente substituir a recomendação clínica por critérios exclusivamente administrativos ou financeiros quando houver indicação técnica devidamente fundamentada.

O que fazer em caso de negativa?

Sempre que houver negativa de cobertura, é recomendável solicitar que a operadora apresente a justificativa por escrito.

Também é importante reunir documentos como:

• Relatórios médicos;
• Laudos multiprofissionais;
• Prescrições terapêuticas;
• Solicitações de autorização;
• Comprovantes da negativa do plano.

Esses documentos podem ser essenciais para eventual contestação administrativa ou judicial.

O entendimento dos tribunais

Os tribunais brasileiros têm reconhecido, de forma cada vez mais frequente, a importância da continuidade do tratamento das pessoas com TEA, especialmente quando existe prescrição médica fundamentada.

O entendimento predominante é de que limitações contratuais não podem comprometer a efetividade do tratamento nem impedir o acesso do paciente aos cuidados necessários para seu desenvolvimento.

Conclusão

A legislação brasileira e as normas da ANS oferecem importante proteção às pessoas com Transtorno do Espectro Autista. A Lei nº 12.764/2012, a Lei nº 9.656/1998, a Lei nº 14.454/2022 e a RN nº 539/2022 constituem alguns dos principais instrumentos normativos que asseguram o acesso ao tratamento adequado.

Diante de negativas de cobertura, limitação indevida de sessões ou dificuldades no acesso aos profissionais especializados, a análise jurídica do caso concreto é fundamental para verificar a existência de eventual violação de direitos e as medidas cabíveis para garantir a continuidade do tratamento.